学号

身份证号

出生年月

    年     月

院系

专业/大类

民族

联系电话

政治面貌

家庭户口

□城镇 □农村

家庭住址

    省（市）  县（市、区）    乡（镇、路）   村

家庭邮编

家庭经济困难情况

家庭类型

（可复选）

□烈士子女  □孤儿  □单亲  □离异  □健全  □父母无/失业  □父母丧失劳动能力□本人残疾  □父母残疾  □家中有大病患者  □大额医疗费支出  □遭受自然灾害  

□建档立卡家庭   □低保家庭  

家庭成员情况

称谓

姓名

年龄

职业

工作或学习单位

职务/职称

月收入（元）

(不含救助金)

家庭总人口

月收入合计

人均月收入

家庭受助情况

本学年困难档次

收入来源

详细情况说明：

                                                            申请人签名：

                                                                          年    月    日

在校期间获得何种奖励或资助：（奖励（或资助）获得时间、金额及资助方名称）

辅导员意见（详细说明学生情况）

学院审核

签名：

年    月    日

签名：       

              年    月    日

成才服务中心审核

学生工作办公室审批

签名：

年    月    日

签名：       （盖章）

       年    月    日