负责人姓名
所在学院
联系方式
活动起止时间
活动地点
实践内容主题 （可多选）	"互联网+"□    "健康中国"□    "制造强国"□ "绿色发展"□    "文化创意产业"□
实践目标
考察方法
学院团委 意见

申报者代表情况	姓名			性别			出生年月
	学院			班级
	学历			学制		年	入学时间
	作品名称
	电话						手机
其他作者情况	姓名	性别	年龄		学历		所在学院	手机
资格认定	院系负责人或导师意见	本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果                       □是 □否               负责人签名：                          年   月   日

作品全称
作品分类	（ ）A．机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控       制、工程、交通、建筑等）       B．信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等）       C．数理（包括数学、物理、地球与空间科学等）       D．生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健       康、卫生、食品等）       E．能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化       工、生态、环保等）
作品设计、发明的目的和基本思路，创新点，技术关键和主要技术指标
作品的科学性先进性（必须说明与现有技术相比、该作品是否具有突出的实质性技术特点和显著进步。请提供技术性分析说明和参考文献资料）
作品在何时、何地、何种机构举行的评审、鉴定、评比、展示等活动中获奖及鉴定结果
作品所处 阶 段		（ ）A实验室阶段 B中试阶段 C生产阶段 D            （自填）
技术转让方式
作品可展示的 形 式		□实物、产品   □模型   □图纸   □磁盘   □现场演示 □图片   □录像   □样品
使用说明及该作品的技术特点和优势，提供该作品的适用范围及推广前景的技术性说明及市场分析和经济效益预测
专利申报情况		□提出专利申报             申报号                            申报日期     年   月   日   □已获专利权批准                 批准号                               批准日期     年   月   日   □未提出专利申请
学院意见		（签章）                                    年   月   日